| |
El vessament pericardi moderat sever (=>10mm, VP) pot aparèixer en el curs dels primers dies d’un infart agut de miocardi (IAM) i el principal motiu de preocupació es que tradueixi la presència d’una ruptura de paret lliure de ventricle esquerre que pot produir la mort per taponament cardiac (TC), sovint de forma sobtada. Altres causes d’aquest VP podrien ser la pericarditis epistenocàrdica exudativa, la pericarditis hemorràgica, el hidropericàrdies per insuficiència cardíaca, o l’hemopericàrdies facilitat per antiocoagulants i/o antiagregants. La literatura existent, però, no mostra cap exemple objectiu de hidropericàrdies i refereix molt pocs exemples de pericarditis exudativa essencialment per las manca de pericardiocentesi o d’estudis autòpsics. Donada la dificultat a establir el diagnòstic causal, la conducta terapèutica a seguir no està ben establerta, en particular en aquells casos en que el deteriorament hemodinàmic no es molt sever. Operar a tots aquests pacients pot conduir a un risc innecessari en aquells que finalment no tenen una ruptura cardíaca donada l’edat freqüentment avançada i la presència d’infart extens.
L’experiència en el Servei de Cardiologia en pacients amb IAM i VP en els darrers 19 anys reflecteix un plantejament progressiu que va des de l’observació en aquells sense TC a la pericardiocentesi en aquells amb TC i la intervenció en cas de no milloria. Analitzem en aquesta presentació la fase hospitalària d’aquests pacients i el seguiment als 5 anys.
S’han analitzat prospectivament 240 pacients amb VP i IAM, 100 amb TC i mort sobtada per dissociació electromecànica (DEM), 44 amb TC i hipotensió arterial, i 96 sense TC inicial. Els resultats es varen comparar amb 111 pacients amb IAM amb elevació del ST sense VP, de la mateixa edat i ingressats durant el mateix període. La pericardiocentesis es va realitzar en el 78% dels pacients amb TC+DEM i en el 86% d’aquells amb TC+hipotensió ies va seguir d’un control estricte de la pressió arterial, mentre que el tractament quirúrgic es va realitzar en el 9% i 21%, respectivament. La mortalitat global dels pacients amb VP va ser del 49% i fou més elevada en aquells amb TC+DEM (89% en els operats i 88% en els no operats) que en aquells amb TC+hipotensió (22% vs 23%, respectivament, p<0.001), aquells amb VP sense TC inicial (21%, p<0.001), o aquells del grup control (8%, p=0.001, figura 1). La mort va ser atribuïble a ruptura cardíaca en el 83% dels pacients amb TC+DEM, el 7% d’aquells amb TC+hipotensió, i el 8% d’aquells amb VP sense TC inicial. Es conclou, per tant, que el VP comporta una elevada mortalitat que es màxima en els pacients en que el VP es presenta com a DEM. En aquells amb TC + hipotensió, però, la mortalitat es clarament més reduïda després de la pericardiocentesi, de manera que el maneig posterior pot ser individualitzat ja que el tractament conservador es sovint exitós. D’altre banda es preocupant la incidència de TC+DEM, tardà però letal, en un subgrup de pacients amb VP sense TC inicial. Hi ha doncs que millorar la identificació d’aquests pacients d’alt risc per poder prevenir al ruptura cardíaca tardana.
El seguiment a 5 anys es va realitzar en els 122 supervivents del grup amb VP i en els 102 del grup control. Dels 122 pacients, 45 havien presentat TC -11 amb TC+DEM i 34 amb TC+hipotensió - i 77 sense TC. La mortalitat va ser del 14.8% en els pacients amb VP i del 11.8% (p=NS) en el grup control, i la mortalitat cardíaca va ser també semblant (8.2% vs 7.8%, p=NS, figura 2) encara que la incidència de mort sobtada va ser quelcom més elevada en els pacients amb VP (4.1% vs 1.0%, p=0.15). La fracció d’ejecció va ser mes baixa entre els pacients amb VP (46.69.1 vs 50.710.6%, p=0.002) i va ser el únic marcador independent de la mortalitat cardíaca (OR 1.06, 95% CI: 1.10-1.12, p=0.011). No es va observar recurrència del VP i tant sols en 1 pacient (0.8%) es va documentar l’aparició de un pseudoaneurisme de ventricle esquerre. Per tant, a pesar de la elevada mortalitat hospitalària, els pacients amb IAM i VP que sobreviuen la hospitalització presenten una mortalitat als 5 anys semblant a la del grup control.
|