6 octubre 2006


Dra. Aida Ribera Solé
Unidad de Epidemiología del Servicio de Cardiología

La evaluación del riesgo en la cirugía cardiaca tiene ya una larga tradición y en ella es habitual el uso de modelos estandarizados que permiten un sencillo cálculo de probabilidad de la mortalidad hospitalaria, a partir de determinadas características del riesgo presentes en el preoperatorio.

El uso de sistemas de ajuste del riesgo nos permite evaluar los resultados de las intervenciones médicas teniendo en cuenta las variaciones debidas a las características del riesgo de los pacientes. En la cirugía coronaria se utiliza habitualmente la mortalidad hospitalaria a los 30 días como indicador de malos resultados. La mortalidad hospitalaria tiene la importante ventaja de ser un indicador inequívoco de mal resultado pero a menudo nos interesa conocer otros resultados como son el estado sintomático, la tasa de complicaciones del postoperatorio o incluso la calidad de vida relacionada con la salud, y todo ello no solo en la fase hospitalaria sino a más largo plazo.

            Las potenciales aplicaciones de los modelos de riesgo específicamente diseñados para evaluar dicho riesgo en la cirugía cardiaca son: la predicción del resultado en un individuo enfermo, la evaluación de la calidad asistencial, las comparaciones longitudinales y el ajuste del riesgo en estudios de efectividad.

            Mientras que la evaluación de los resultados es posterior al acto quirúrgico, se hace siempre a nivel poblacional, en muestras lo suficientemente grandes para que el  efecto del azar no tenga una influencia significativa y requiere parsimonia (explicar el máximo de variaciones en el resultado con el mínimo de información), por contra la predicción de riesgo en el paciente es siempre algo previo a la intervención, requiere una gran precisión y esta muy influido por situaciones difíciles de prever. Las escalas de riesgo tienen por lo tanto limitaciones importantes a la hora de predecir el riesgo en un determinado individuo. El ajuste del riesgo es en cambio imprescindible en la evaluación de la calidad asistencial y muy útil en los estudios  de efectividad.

            Estos modelos de riesgo tienen pero, unas características que los hacen más o menos válidos para su aplicación en determinados contextos. Hemos analizado estas características a partir de los datos del estudio ARCA, en el que fueron utilizadas dos escalas de riesgo diferentes, una escala de ámbito local como es la escala de la “Agencia d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mediques” (AATRM) que por las características de su desarrollo es representativa de la situación de la cirugía cardiaca en el año 1994 y en el contexto catalán y otra escala de ámbito europeo, el EuroSCORE, desarrollada en el año 1997 a partir de les datos de diferentes países europeos.

En referencia a su contenido, la mayoría de los modelos incluyen una serie de determinantes importantes del riesgo (como son la edad, el infarto reciente, la insuficiencia renal y la reintervención) que les son comunes.

El hecho de que los resultados de la cirugía coronaria hayan mejorado en los últimos diez años y, sin cambios importantes en el perfil de riesgo de la población operada, hace que en su aplicación actual la escala de la AATRM tienda a sobreestimar el riesgo y por lo tanto haya perdido precisión con el paso del tiempo. Aunque la falta de calibración es un reflejo de la perspectiva histórica, sí nos interesa evaluar la calidad asistencial es posible recalibrar la escala mediante procedimientos sencillos. Por contra una escala global como EuroSCORE es más estable y permite hacer comparaciones internacionales siendo suficiente para el ajuste del riesgo en la mayoría de aplicaciones.

Nuestra experiencia en la evaluación de los resultados de la cirugía coronaria nos permite emitir las siguiente conclusiones.

Conclusions Malgrat les limitacions, les escales de risc son útils en l’avaluació de resultats i com a criteri de qualitat general.     Les escales d’àmbit general i d’àmbit local presenten propietats complementàries per predir la mortalitat quirúrgica L’ús dels models de risc per a la predicció del resultat en el pacient individual té moltes limitacions però l’estudi dels determinants del risc ens dona més elements per ajudar la decisió clínica.   L’ajust del risc ha enriquit la nostra noció de risc dotant-la d’un caràcter “científic” i susceptible de ser analitzat de manera rigorosa Dra. Aida Ribera Solé

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