Dr. Francisco Garcia-Cosio
Hospital Universitario de Getafe. Getafe.

Una parte importante de la electrofisiología ha tenido y sigue teniendo como objetivo comprender los mecanismos que inician y sostienen el "flutter" y la fibrilación auricular (FA). Durante el siglo XX se ha investigado el mecanismo íntimo de esta compleja arritmia cuya estructura esencial todavía se desconoce. En la explicación teórica se han postulado como mecanismos probables las alteraciones del automatismo, las alteraciones de la conducción o una combinación de ambas.

En la década de los 60 se sostuvo la hipótesis de las múltiples ondas "reentrantes", demostrando que eran necesarias 4 y 6 ondas para perpetuar una FA. También se propusieron los circuitos "microrreentrantes" en el músculo auricular y en las desembocaduras de las venas pulmonares cuya descarga originaria la FA. El otro mecanismo serian los "focos automáticos".

En esos años Moe publicó un "modelo computacional" que intentaba explicar la fibrilación y su mantenimiento en el tiempo por mecanismos "caóticos". La industria rápidamente asumió la predicción de que cualquier fármaco que prolongase el periodo refractario (clase III) podría ser la solución terapéutica. Esta premisa no se ha visto cumplida en la FA pero si en el flutter.

Aceptando la reentrada tipo vórtice (rotor), la extinción de la onda podría ser la solución. Esto dio paso a la posibilidad de utilizar el tratamiento quirúrgico ablativo que no se llegado a implantar por ser excesivamente cruento.

El análisis de los potenciales muy rápidos de la vena pulmonar demostró que su causa era la presencia de miocardio en su interior y por ende se planteó si la ablación seria efectiva. Posteriormente se ha visto que no lo es pero debido a que coexisten con otras causas.

Se revive así la teoría focal y la pregunta es ¿cuál seria su iniciador? No se conoce pero si se sabe que puede estar en la sobrecarga hemodinámica (volumen de eyección), el sistema vegetativo etc.

Hay pues diversos factores involucrados y el Dr. García planteó una hipótesis unificadora en la que considera el remodelado eléctrico, el remodelado anatómico y las descargas focales (lugar de tratamiento).

Las preguntas claves son ¿porqué no entendemos a la FA? y ¿porqué no es normal que fibrile una aurícula? Todavía no hay respuesta.

El otro punto clave es el tratamiento. Actualmente la ablación del flúter consiste en la cauterización de una pequeña porción de músculo situada entre la válvula tricúspide y la vena cava inferior del corazón. La implantación de esta técnica en todo el mundo en la década de los 90 ha permitido a los cardiólogos poder tratar con éxito en un 90% de casos el flúter auricular. 

En esta circunstancia se recomienda dar un tratamiento precoz en el primer brote, en pacientes muy seleccionados y en un área anatómica muy delimitada. Como medidas coadyuvantes importantes están la eliminación de la obesidad y de la enfermedad del sueño.

En cualquier caso la FA ha resultado ser algo mucho más complicado de lo que los electro-fisiólogos podían pensar y la ablación en la FA no es un tratamiento definitivo.