Papel de los navegadores en la ablación de las arrítmias

26 mayo 2006

Dr. Ángel Moya
Hospital Universitari Vall d'Hebron

 

 

La evolución del tratamiento ablativo de las arrítmias a través de un catéter ha cambiado mucho en los últimos años. En 1984 el grupo francés de G. Fontaine describió el método de ablación con “fulguración” mediante corriente eléctrica directa. Actualmente la energía usada habitualmente es la radiofrecuencia, y en sustratos especiales la crioablación, mientras que otras energías, como el láser o las microondas, están en fase más experimental.

Para el correcto tratamiento de las diferentes arrítmias, es necesario identificar los mecanismos así como los puntos de origen o los circuitos responsables de la taquicardia.

En el momento actual las arrítmias susceptibles de ser tratadas con ablación son múltiples. Durante los últimos años ha habido un cambio en los sustratos que se tratan, de modo que ha disminuido la ablación de la conducción A-V se ha estabilizado la ablación de las vías accesorias y de las taquicardias intranodales, y ha habido un aumento de las ablaciones de sustratos más complejos, como el flutter, la taquicardia ventricular o la fibrilación auricular.

La localización de los catéteres así como la elección de los puntos de ablación, se ha venido realizando habitualmente mediante una combinación de control fluoroscópico, del registro eléctrico obtenido de los catéteres así como de las técnicas de estimulación. Ocasionalmente se ha utilizado la ecocardiografía intracavitaria.

La introducción  de los “navegadores” ha supuesto un cambio substancial en la cartografía electrofisiológica cardiaca. Un “navegador” es un sistema que, a partir de unos electrodos o de un campo magnético exterior, permite crear imágenes tridimensionales virtuales de las cavidades cardiacas, permite identificar la posición de uno o varios catéteres en imagen tridimensional y permite realizar mapas de activación eléctrica así como identificar zonas con imágenes de baja señal eléctrica, sugestivas de cicatriz, y por lo tanto eventualmente responsables de ciertas arrítmias. Con ello se abre la posibilidad de tener imágenes dinámicas inmediatas que facilitan una rápida distinción de las etiologías, y permiten además marcar y localizar áreas de interés, de forma que una vez localizadas se puede volver a ellas con gran precisión .

En nuestra Unidad de Arrítmias hemos tenido la oportunidad de tener experiencia con 3 de ellos, que son los más utilizados en nuestro medio: LOCALISA, CARTO, y ENSITE (NavX y Array), y, aunque todos ellos tienen la misma función, utilizan principios de localización diferentes y son sistemas distintos entre sí. En el momento actual los que más se están utilizando son el CARTO y en ENSITE y los dos permiten crear rápidamente “mapas de activación” y permiten localizar zonas críticas, muy difíciles o imposibles de valorar con los sistemas convencionales.

En las arrítmias convencionales, en las que los sustratos de la ablación están muy bien establecidos y en las que la efectividad es elevada, como por ejemplo en la mayoría de las vías accesorias, las taquicardias intranodales o el flutter típico, las ventajas de los navegadores frente a  los sistemas convencionales está todavía por definir. En la ablación de sustratos más complejos, como las taquicardias ventriculares, especialmente las relacionadas con cicatriz, las arrítmias en relación a cardiopatías congénitas o la fibrilación auricular, el papel de los navegadores es fundamental, ya que permite localizar circuitos y establecer imágenes anatómicas, muy difíciles y en ocasiones imposibles de conseguir con los sistemas convencionales.

Estudios recientes en los que se compara la utilización de la cartografía convencional frente a CARTO y NavX, han mostrado, incluso en las arrítmias más habituales, que el uso de los navegadores permite una importante reducción tanto del tiempo como de la dosis de fluoroscopia, una posibilidad de disminución en el número de catéteres, sin diferencias de la efectividad, ni incremento en el tiempo por procedimiento y con un incremento del coste por ablación de 1,4 con respecto a los sistemas convencionales. Este cálculo coincide con el análisis de costos que se ha realizado en nuestra Unidad. 

A modo de conclusión preliminar se hizo énfasis en las ventajas de los navegadores como: una mejor definición anatómica, la disminución en la irradiación, tanto del paciente como del personal y la posibilidad de realizar ablaciones en arrítmias complejas, difíciles o imposibles con las técnicas convencionales.