ENDOPROTESIS AÓRTICA: NDICACIONES ESTABLECIDAS Y EN EVALUACIÓN.

5 mayo 2006

Dr. Christoph Nienaber. Universidad de Rostock. Alemania

El síndrome aórtico agudo se caracteriza por dolor torácico y lo mas importante es hacer un diagnóstico diferencial rápido con la isquemia coronaria y el infarto de miocardio mediante técnicas de diagnóstico con imagen como son la Computerized tomography (CT) o la Magnetic Resonance Imaging (MRI). Este síndrome tiene una elevada morbilidad y mortalidad ya que en el se incluyen la disección aórtica (DA) y la hemorragia aórtica intramural. La mortalidad descrita en 2002 fue del orden del 40% y las causas de esta alta incidencia son la hipotensión, la oclusión coronaria, el shock y el fallo renal.

Se plantea pues ¿cuál seria la mejor estrategia diagnóstica en la DA?. La técnica mas utilizada es la CT que permite identificar la falsa luz en un 82% de los pacientes. En esta situación un 83% de los pacientes reciben tratamiento médico con b-bloqueantes, un 15% tratamiento quirúrgico y un 12% percutáneo. La colocación de un stent graft se reserva para los pacientes con tratamiento médico de al menos ocho semanas. La colocación del stent se hace en cuestión de minutos y ocupa 227 mm. Inmediatamente debe comprobarse  su posición por arteriografía. Una vez colocado hay que extremar la vigilancia y así, con esta estrategia, en el hospital de Rostock se ha disminuido la mortalidad de un 38% a un 10% a los cinco años de evolución.

Si bien la colocación de un stent induce el concepto de “reconstrucción aórtica” hay que plantear ¿dónde estamos? y, a la vez, tratar de clasificar los riesgos durante la estancia hospitalaria. Así, se han considerado 3 niveles de riesgo y de actuación que son: la posibilidad de ruptura inmediata donde la cirugía juega su mayor papel, la perfusión obstructiva que se valora mediante angiografía y es la mejor candidata al stent y el tercer nivel de riesgo que se da en el caso de la disección aórtica estable en la que se debe valorar cual es la mejor estrategia individualmente.

La colocación de stents después de la cuidada estratificación de los pacientes ha supuesto una disminución de la mortalidad y se ha pasado del 26,5% al 3%, en 2005.

Pero además el factor mas importante después de la implantación endovascular es el manejo de las complicaciones.

Para valorar esta situación objetivamente en 2004 se inició un ensayo clínico multicéntrico  (INSTEAD), en el que inicialmente participaron 7 hospitales y posteriormente se amplio a 15. El objetivo es comparar la evolución, a 2 años, de la disección aórtica tipo B sin complicaciones frente a los pacientes con tratamiento médico. En el estudio se incluyen pacientes estables sin trombosis espontánea o falsa luz, a los 14 días de la disección. Ya han observado que las primeras medidas terapéuticas son críticas pero los resultados finales se conocerán en 2006.

El síndrome aórtico agudo incluye otras patologías de gran complejidad como son la coartación aórtica o el síndrome de Marfan que deben ser igualmente valoradas.

Como conclusión el conferenciante hizo especial énfasis en que esta es una situación clínica que exige una selección cuidadosa del paciente y, a la vez, se necesita un equipo altamente cualificado para el manejo de las enfermedades aorto-torácicas.