Análisis precoz de la viabilidad miocárdica tras un infarto reperfundido  mediante resonancia magnética cardíaca

Dr. Vicente Bodi
Hospital Clínic. Valencia

15 diciembre

El objetivo de este grupo es estudiar la viabilidad y la remodelación miocárdica mediante, entre otros procedimientos, la resonancia magnética (RMC). Cuando se consigue una arteria abierta hay una disfunción al alta clínica que conviene saber si se arreglará en un futuro. Si la arteria esta abierta es normal vigilar la viabilidad miocárdica, todo y que la respuesta a la dobutamina depende de esta viabilidad.

El protocolo del HCU de Valencia incluye cinco variables. Para estudiarlas han seleccionado un grupo muy concreto de enfermos (n=110) con elevación de la ST al primer infarto, reperfusión en las primeres seis hores, un flujo TIMI3 mantenido, realización de un cateterismo cardíaco dentro de los 3±1 días, colocación de un stent a la mayoría de los pacientes (n=96), 1ª RMC a los 7±1adías, 2º RMC a los 184±11 días y cateterismo cardíaco a los 179±8 días.

Mediante la RMC estudian el grosor de la pared, la reserva contráctil, la perfusión y la transmuralitat. Hacen secuencies y valoran la perfusión de primer paso (gadolinio a los 10 minutos) y la captación tardía. A los 6 meses repiten el estudio y valoran los cambios. De los 1152 segmentos estudiados una tercera parte de los enfermos tenían una fracción de eyección disminuida.

La primera variable del estudio fue el grosor de la pared que si esta preservado supone una mejoría pero consideran que no es una variable muy fiable. El punto de corte, difícil de fijar, lo colocan en 5,5 de manera que si es superior los enfermos tienen mas probabilidades de mejoría. Un grosor >5,5 es una variable sensible pero poco específica. Durante el seguimiento y a los seis meses, se produce un estrechamiento del grosor de la pared y parece que lo realmente importante es esto justamente, el grosor del tejido viable residual, un dato mejor que el grosor global que presenta una buena y mejor especificidad (~79%).

La segunda variable que estudian es la respuesta a la dobutamina que aporta mejores resultados que la anterior, aunque no es el índice ideal. Alrededor del 70% de los segmentos responden a la dobutamina siendo un índice sensible, pero no específico. En 29 pacientes a los tres meses de revascularitzación la sensibilidad, la especificidad y la precisión estaría en un 80%, un índice adecuado.

En referencia a la perfusión microvascular con gadolinio se valora de inmediato y después de unos minutos de la inyección; su valor predictivo se puede considerar como muy sensible y muy específico ya que pueden ver las zonas necróticas con buena microcirculación. Los resultados muestran que dos terceras partes de los enfermos con necrosis transmural habían recuperado la microcirculación. Además tiene un cierto valor en el proceso de la remodelación. La sensibilidad al primer paso es del 98% y para la captación tardía del 96%.

La transmuralidad de la necrosis se ha convertido en el gold standard ya que se mantiene relativamente estable a lo largo del seguimiento clínico. En 17 pacientes y 72 segmentos han encontrado una sensibilidad del 81% y una especificidad del 95%.

Finalmente hacen un análisis combinado de las citadas técnicas para intentar mejorar la capacidad predictiva. Hasta ahora la dobutamina y la transmuralidad son las mas utilizadas. El resultado delanálisis multivariante da un score según la odds ratio de un valor bajo al grosor y la perfusión, intermedio a la dobutamina y alto a la transmuralidad.

Las conclusiones finales son que es necesario realizar un análisis de la viabilidad en la práctica diaria; la RMC permite un análisis simultaneo y fiable de varios índices de viabilidad; el grosor de la pared no es un índice fiable para el estudio de la viabilidad en fase precoz; la respuesta a la dobutamina es específica pero no es sensible en fase precoz; el análisis de la perfusión parece mas útil para predecir la remodelación que para el análisis de la viabilidad; la transmuralidad de la necrosis es un índice sencillo y fiable para predecir la recuperación sistólica; la RMC permite el análisis combinado de varios índices para predecir la recuperación sistólica.