Gestión de la regurgitación mitral degenerativa. “Síntomas, volumen o ventrículo?”

Dr Bernard D Prendergast
Wythenshave Hospital Manchester

10 noviembre

 

Los datos epidemiológicos de la regurgitación mitral han cambiado en las últimas tres décadas y ahora predomina la enfermedad degenerativa, particularmente en los pacientes asintomáticos.  Estudios previos sobre su historia natural han mostrado una desfavorable evolución usando medidas conservadoras lo que supone una elevada probabilidad de deterioro sintomático y la necesidad de cirugía en periodos superiores a los diez años de evolución. Sin embargo recientes hallazgos en pacientes a los que se les ha realizado, por expertos, un seguimiento clínico y ecocardiográfico muestran un buen pronóstico asociado a una cuidada observación y una apropiada remisión quirúrgica si se siguen las guías internacionales.

Sin embargo el incremento en la disponibilidad y el creciente número de expertos en técnicas quirúrgicas de reparación valvular supone que la cirugía sea ya una atractiva estrategia de menor riesgo en el curso temprano de la enfermedad. Recientes guías de actuación dan importancia a la vigilancia clínica y a la ecocardiográfica. La remisión mediante cirugía  es apropiada cuando hay disfunción ventricular izquierda (LV: EF<60% y / o ESD >40mm), en pacientes con función preservada de LV,  fibrilación atrial o hipertensión pulmonar. La intervención en pacientes asintomáticos es todavía controvertida y solo debe considerarse si hay una alta probabilidad de reparación valvular (si se basa en la anatomía de la válvula y lo hace un experto cirujano) y un bajo riesgo operatorio.  Un reciente informe (EuroHeart)  ha destacado  lo que supone el no cumplimiento de estas guías, a pesar de su extendida disponibilidad.  La prevención de la endocarditis o la fiebre reumática es esencial en todos los pacientes así como la observación de modificaciones en el riesgo vascular. Los potenciales beneficios de los vasodilatadores siguen siendo controvertidos y no han sido totalmente comprobados. Estos agentes no son generalmente recomendados y su uso no retrasa la remisión quirúrgica.

En varios estudios observacionales y retrospectivos se ha demostrado el beneficio de la reparación valvular capaz de reducir la mortalidad y la morbilidad si se compara con el reemplazamiento de las válvulas y el tratamiento conservador. Estos beneficios se relacionan principalmente con la preservación de la función de LV, además de otras ventajas asociadas a un buen procedimiento de reparación en la que se incluye la anticoagulación, con todas sus consecuencias, la reducción en la incidencia de endocarditis, el tromboembolismo o la cirugía de repetición. Cada vez más se recomienda una intervención temprana especialmente en pacientes jóvenes con regurgitación mitral grave (orificio efectivo de regurgitación >40mm²) en los que la ecocardiografia trans-esofágica previa predice una buena reparación.  Además los protocolos actuales dan importancia a la detección asintomática temprana del deterioro en la función de LV mejorando los métodos de valoración e incorporando el uso de técnicas ecocardiograficas avanzadas, CT y MR, y la disponibilidad de nuevos marcadores neuro hormonales que podrían mejorar, en un futuro, la evolución clínica de estos pacientes.

 

 

Key References

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