Nuevas perspectivas en el tratamiento de la disfunción ventricular izquierda
Dr. Manuel Galiñanes
Universitat de Leicester
27 de octubre 2006
El orador inició su participación a partir de la definición de Arnold M. Katz sobre la insuficiencia cardiaca (IC). Esta se caracteriza por una disminución del débito cardiaco, un aumento de la presión venosa acompañada de anormalidades moleculares que causan deterioro progresivo y la muerte de las células del miocardio. En USA se contabilizan 5´106 individuos con IC con 550´103 nuevos diagnósticos cada año y 35000 muertes por esta causa en 2001.
Los tratamientos de la IC se pueden dividir en 5 apartados: trasplante, cardiomioplastias, remodelamiento quirúrgico, resincronización cardíaca, asistencia mecánica y terapia celular.
El trasplante es muy efectivo en la IC terminal presentando un pronóstico de vida media de 9,9 años pero hay escasez de donantes y después de su eclosión en la década de los 80 se ha producido un decremento progresivo. Además presenta complicaciones como es el rechazo, hipertensión en un 60% a 75% de casos, insuficiencia renal, diabetes etc. La opción del xenotransplante produce todavía mas rechazo al órgano.
La cardiomioplastia que consiste en rodear el corazón con músculo estriado y un marcapasos o bien en otros casos una malla sintética, no parece ser un tratamiento que aporte un gran beneficio aunque en algunos pacientes se produce una cierta mejoría en la calidad de vida o reducción del tamaño siendo un tratamiento paliativo.
El remodelamiento quirúrgico consiste en resecar la parte no contráctil del corazón y tapar con un injerto. La resección de la porción disquinética del ventrículo izquierdo es eficaz pero la resección del miocardio hipocontractil como ocurre en la cardiomiopatía idiopática (operación de Batista) es una técnica que ha sido prácticamente abandonada. Para elucidar el efecto de la resección de las zonas aquinéticas se esta haciendo un ensayo clínico (STICH) cuyos resultados todavía se desconocen si bien en un estudio realizado en 10 pacientes con FE<30% se ha visto que reduce el volumen en sístole y en diástole que es un indicativo de la mejoría de la función pero parece que la capacidad de bomba del corazón empeora.
La desincronización cardíaca (QRS>120 ms) se da en un 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y ello tiene consecuencias hemodinámicas y clínicas con un aumento de la mortalidad. La resincronización se realiza colocando un marcapasos que estimula en secuencia las aurículas y los ventrículos. Estudios realizados en 3475 pacientes han demostrado un éxito del 90% con una mortalidad muy baja del orden del 0,4%. Por todo ello creemos que es un tratamiento recomendable que debe usarse con sus debidas indicaciones.
La asistencia mecánica no ha progresado por el elevado coste económico y la alta incidencia de complicaciones. La asistencia mecánica se puede utilizar como “puente” al trasplante, para permitir la recuperación de la función cardíaca tras un infarto de miocardio, tras la cirugía o después de una miocarditis fulminante, y tambien como terapia definitiva. El análisis de los datos del registro del ISHLT/MCSD con 655 pacientes reveló un 55% de mejoría pero también presentó un 12% de fallos mecánicos y otras complicaciones clínicas. El ensayo REMATCH en 129 sujetos mostró una mejora de la supervivencia al cabo de uno y dos años.
La terapia celular es el único tratamiento que realmente podría permitir la regeneración del músculo cardíaco y ha despertado una gran expectación ya que podría restaurar la función contráctil y prevenir el remodelamiento cardíaco. Las células que se podrían utilizar son los mioblastos, las células de médula ósea o los cardiomiocitos, entre otras. La inyección de células autólogas no representa problemas éticos porque son del propio individuo. La inyección puede ser intramural o intravenosa.
El grupo de investigación que dirige el Dr. Galiñares tiene estudiados 14 pacientes a los que han inyectado células en la zona de la cicatriz después de los 3 meses del infarto. Los resultados de este estudio muestran que el trasplante autólogo de células de médula ósea está libre de complicaciones, que mejora la contractilidad de aquellos segmentos con cicatriz que al mismo tiemppo se revascularizan y que este beneficio es duradero por al menos los dos primeros años.
Recientemente se han publicado los resultados de 5 ensayos randomizados: BOOST, el de Janssens, TOPCARE-CHD, ASTAMI y REPAIR-AMI con resultados contradictorios.
El problema es saber cual es la causa de la mejoría cuando la hay. Puede pensarse en la posibilidad de que se produzca una diferenciación a tejido cardiaco, que haya estimulación de las células progenitoras cardiacas o en una acción paracrina local. Otra opción seria el incremento de la angiogénesis por mecanismo hasta ahora desconocidos.
Como conclusión global se puede decir que solo la terapia celular es una tratamiento de regeneración y el resto son tratamientos paliativos que permiten mantener a los pacientes en una mejor situación a la “espera” del tratamiento definitivo.