SPECT de perfusión miocárdica en las estenosis coronarias no significativas

Dr. Jaume Candell
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

13 de octubre 2006

El conferenciante inició la presentación centrando el tema de debate en cinco apartados que fueron analizados consecutivamente: 1) Limitaciones  de la angiografía, 2) Limitaciones de la SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) de perfusión miocárdica, 3) ¿Existe un “patrón oro” para el diagnóstico de cardiopatía isquémica?, 4) La SPECT en las estenosis coronarias dudosas o intermedias, y 5) La SPECT en la “lesión culpable”. Resumimos brevemente los apartados seleccionados.

1- La limitación más importante de la angiografía se debe a su carácter bidimensional y, en consecuencia, a su limitada resolución espacial. En general, tiende a subestimar la lesión estenótica, no tiene un buen poder discriminante entre lesiones de diferentes grados (<50%, 50%-70%, >70%) y presenta una marcada variabilidad intra e Inter-observdor e incluso entre diferentes sistemas informáticos cuantitativos.

2- La principal limitación de la SPECT de perfusión miocárdica es que se trata de un método de imagen semicuantitativo que informa básicamente de las regiones del miocardio menos perfundidas con respecto a las mejor prefundidas pero que no permite una cuantificación absoluta de la perfusión en cada una de las regiones ventriculares. Ello sólo sería posible con la PET (Positron Emission Tomography) que es una técnica compleja y cara todavía no disponible en la mayoría de hospitales de nuestro país. Con la SPECT se obtienen imágenes de estrés y de reposo, mediante la inyección endovenosa de talio-201 o de isonitrilos o tetrofosmina marcados con tecnecio-99m. De esta manera pueden valorarse aquellas regiones con isquemia (defectos en estrés que se normalizan en reposo) y con necrosis (defectos en estrés no reversibles en reposo). Los falsos negativos de esta técnica se deben fundamentalmente a no haber conseguido un nivel de esfuerzo suficiente, en cuyo caso pueden emplearse otras maniobras de provocación de isquemia con fármacos vasodilatadores como el dipiridamol o la adenosina, o cronotrópicos positivos como la dobutamina. Los falsos positivos más frecuentes suelen deberse a interposición de estructuras anatómicas como el diafragma o la mama que pueden atenuar la captación a nivel de determinados segmentos miocárdicos.

3- La eficacia diagnóstica de la SPECT de perfusión miocárdica, que es una prueba funcional, siempre se ha comparado con la coronariografía, que es una prueba anatómica. Para el diagnóstico de enfermedad coronaria algunos autores consideran las estenosis superiores al 50% y otros las de más del 70%. Los resultados varían según los criterios empleados y todavía pueden ser más dispares si el criterio es considerar,  como sería lo más lógico, la presencia de cualquier grado de estenosis, por pequeña que fuera, como indicativo de aterosclerosis coronaria. Esta relatividad del teórico “patrón oro” angiográfico se puso de manifiesto en un estudio del Servei de Cardiología del Hospital Universitari Vall d’Hebron realizado en 72 pacientes con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo en el que se demostarba que la especificidad de la técnica pasaba del 50% al 85% si en vez de considerar como “patrón oro” las estenosis > 50% se adoptaba como “patrón oro” cualquier grado de estenosis coronaria.

4- Cuando en el curso de un cateterismo el hemodinamista tiene dudas acerca de la verdadera gravedad de una estenosis puede recurrir a valorar la reserva fraccional de flujo (RFF) mediante guías de presión intracoronaria y la reserva de velocidad de flujo (RVF) mediante guías de Doppler tras la inducción de una hiperemia máxima obtenida con la infusión de adenosina endovenosa o intracoronaria. A continuación el Dr. Candell hizo una exhaustiva exposición de los resultados cuando se valoran estas técnicas vs. la SPECT. Los mismos no están exentos tampoco de limitaciones. Otra técnica disponible en el laboratorio de hemodinámica son los ultrasonidos intracoronarios (IVUS) que permiten cuantificar el grado de estenosis y el área de placa con más precisión. Algunos autores han observado que el 95% de los pacientes con coronariografía aparentemente normal y SPECT positivo para isquemia tienen algún nivel de aterosclerosis en el IVUS. En la experiencia de los estudios realizados en nuestro hospital y en otros centros se ha observado que la SPECT es positiva para isquemia en un 20-25% de las regiones irrigadas por arterias coronarias con estenosis < 50% y en un 50-60% de las estenosis del 50-70%.   

5- La revascularización percutánea, mediante angioplastia con o sin stent, de los pacientes con enfermedad coronaria se realiza a un solo vaso en un 85% de casos aunque el paciente sea portador de una enfermedad multivaso. De aquí la importancia de conocer adecuadamente la lesión coronaria responsable de la sintomatología del pacientes. La SPECT permite detectar esta “lesión culpable” en la gran mayoría de casos con una muy buena concordancia con los métodos anatómicos.  

Las conclusiones finales fueron las siguientes:

1/ No existe un auténtico “patrón oro” para las estenosis angiográficamente dudosas.

2/ La SPECT de perfusión miocárdica muestra un patrón de isquemia en la mitad aproximadamente de las estenosis coronarias moderadas y en una cuarta parte de las ligeras.

3/ Aunque tanto la SPECT como la coronariografía tienen limitaciones, su concordancia es buena en el diagnóstico de la lesión culpable.

4/ Ningún paciente con cardiopatía isquémica estable debería ir a cateterismo sin una prueba de valoración funcional previa.