Foramen oval permeable, accidente vascular cerebral y migraña: relación causal o coincidencia?

Josep Rodés Cabau, MD. Quebec Heart Institute – Laval Hospital.

El foramen oval permeable (FOP) es una comunicación que existe a nivel del septum interauricular entre la aurícula derecha y la izquierda que da lugar a un shunt derecho-izquierdo intra cardíaco. Esta comunicación existe en aproximadamente un 25% de la población. Numerosos estudios han demostrado una mayor prevalencia del FOP en enfermos £ 55 años con antecedentes de accidente vascular cerebral (AVC) criptogénico. El mecanismo del AVC en estos casos seria una embolia paradójica a partir de un fenómeno de trombosis venosa. También se ha encontrado una correlación entre el diámetro del FOP y la presencia de un aneurisma del septum interauricular asociado al FOP y a la presencia de lesiones cerebrales múltiples (de tipo embolígeno). Finalmente se ha demostrado una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares y una menor carga arteriosclerótica en los enfermos con AVC criptogénica asociada a FOP en comparación con enfermos sin FOP. Contrariamente y en diversos estudios prospectivos de observación, no se ha demostrado un peor pronostico en relación a la presencia de FOP en enfermos con antecedentes d’AVC. Por tanto, actualmente, no están todavía bien establecidas las indicaciones de cierre del FOP y de hecho existen importantes diferencias en relación a las indicaciones de cierre percutáneo según cada centro. La  FDA establece que, con los datos de que se dispone actualmente, el cierre del FOP esta indicado solamente en los enfermos que han tenido una recurrencia de AVC bajo tratamiento anticoagulante. Actualmente hay en curso dos estudios prospectivos randomizados en enfermos con AVC y FOP para comparar el cierre percutáneo del FOP y el tratamiento médico. Los resultados de estos estudios estarán disponibles probablemente en el año 2008 y aclararan definitivamente el posible beneficio de cerrar el FOP en estos enfermos. Se dispone de numerosos dispositivos para el cierre percutáneo del FOP y el procedimiento esta asociado a un porcentaje de éxito superior al 95%, con una incidencia de complicaciones graves < 2% y de embolización del dispositivo inferiores al 1%.

Se ha demostrado una mayor prevalencia del FOP en pacientes diagnosticados de migraña con aura y numerosos estudios han evidenciado una disminución significativa de las crisis de migraña o incluso su desaparición en > 70% de los enfermos con migraña con aura asociada al FOP a los que se les cerro el FOP. El estudio MISTI se hizo randomizando a 150 enfermos de migraña con aura y FOP con cierre percutáneo del FOP vs. tratamiento médico. Después de 6 meses de seguimiento se ha confirmado una reducción significativa de las crisis de migraña en el 42% de los enfermos a los que se les había realizado un cierre del FOP frente a un 23% de los enfermos con tratamiento médico (p=0.03). No se han hallado diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que presentaron una desaparición de las crisis de migraña (3% en ambos grupos; p=ns). Actualmente hay numerosos estudios prospectivos y randomizados en curso para demostrar la eficacia del cierre percutáneo del FOP en el tratamiento de la migraña. Los resultados de estos estudios determinaran el posible papel de este tratamiento en el caso de los enfermos diagnosticados de migraña con aura.