La indicación del trasplante de pulmón para pacientes con hipertensión pulmonar (HTA) ha caído del 10 al 3 por ciento gracias a las nuevas opciones terapéuticas que se han incorporado en los últimos años y que ofrecen más posibilidades a estos enfermos, ha expuesto Antoni Román, jefe clínico del Servicio de Neumología del Hospital Universitario del Valle de Hebrón, de Barcelona, y responsable de Trasplante Pulmonar del centro. Román también ha moderado una de las sesiones de casos reales en el VIII Foro Internacional de Hipertensión Pulmonar, celebrado en Barcelona con el patrocinio de laboratorios Actelion.

En su serie histórica clínica de 170 pacientes, Román ha comprobado que el 75 por ciento están vivos a los ocho años. Esto supone un cambio en la supervivencia de los afectados.

El trasplante se ha convertido en el punto final del recorrido terapéutico, en el que cada vez hay más opciones de tratamiento para los pacientes, según Román. Entre ellos figuran los antagonistas de los receptores duales de la endotelina, entre los que destaca bosentán, fármaco que inauguró esta familia.

Las nuevas opciones terapéuticas han logrado que, si bien entre 1990 y 1996 la HTA pulmonar estuvo considerada una enfermedad "en un terreno cercano a la muerte", ahora se halle en un horizonte mucho más próximo "a la esperanza, en el que nos estamos preocupando de tratar a estos pacientes de otros problemas, como la vesícula o una hernia inguinal", ha puesto como ejemplos Pilar Escribano, coordinadora del Registro Español de Hipertensión Pulmonar (Rehap).

Dos posturas encontradas
Según ha recordado Román, en la actualidad se aplica una terapia escalonada de la HTA pulmonar, consistente en la administración de un fármaco detrás de otro y en la sustitución o adición de otro, a medida que se van produciendo fracasos terapéuticos con uno de ellos.

Precisamente, una de las sesiones de debate se ha centrado en un asunto en plena investigación: ¿tiene sentido el tratamiento combinado de entrada frente a la monoterapia en estos pacientes?

La discusión ha contado con dos grandes expertos y líderes en el manejo de la enfermedad. Por un lado, Nazzareno Galiè, de la Universidad de Bolonia y uno de los miembros del comité científico del encuentro, que se ha mostrado favorable a la terapia escalonada.

Y, por otro, Gérald Simonneau, del Hospital Antoine Béclère, de Clamart, y también miembro del comité científico del foro, partidario del tratamiento combinado basado en la administración de dos fármacos en un subgrupo de pacientes graves.

Según este segundo enfoque, la estrategia sería administrar dos fármacos de entrada en un subgrupo de pacientes con HTA pulmonar más grave. Las posibles combinaciones que se barajan serían el uso de una prostaglandina más un fármaco oral, como bosentán. El objetivo de Simonneau, defensor en el debate del tratamiento combinado, es probar ahora este régimen en su centro, ha sintetizado Román.

Su impresión es que en la práctica clínica se seguirá aplicando la terapia escalonada, cuyo esquema consiste en la administración de un fármaco oral, en sustituirlo cuando falla y en añadir otro, en régimen de tratamiento combinado, pero al final del recorrido terapéutico.

A juicio de Román, éste es el sentir general de la comunidad científica dedicada al manejo de la HTA pulmonar, pues se requieren ensayos clínicos sobre los posibles beneficios de la terapia combinada. El debate planteado en el foro sigue abierto en la práctica clínica real.

Evaluación sin invasividad
Otro aspecto del manejo de los pacientes con HTA pulmonar que se ha debatido en el foro, bajo la moderación de Vallerie Mclaughlin, de la Universidad de Michigan, ha sido la evaluación de los pacientes sin cateterismo. La búsqueda de métodos menos invasivos para practicar esta evaluación, el uso de ProBNP y de ecografía son puntos de un debate en plena vigencia, ha añadido Román. Prueba de ello es que este tema también se abordó una semana antes en la Diada Pneumològica o Día de la Neumología que anualmente convoca la Sociedad Catalana de Neumología (Socap) y que también tuvo lugar en Barcelona (ver DM del 17-III-2009).

Por último, Román ha destacado que el VIII Foro Internacional de Hipertensión Pulmonar haya contemplado en su programa la discusión sobre el manejo de la HTA pulmonar no sólo en adultos, sino también en niños, puesto que existen muy pocos casos en pacientes pediátricos.

Con todo, el foro ha sido una oportunidad para para actualizarse y participar en los debates de mayor interés en el manejo actual de este trastorno.

Los mensajes del foro
- "Las Guías Clínicas de Dana Point representan un importante paso hacia la comprensión y manejo de la hipertensión arterial pulmonar". Lewis Rubin (Universidad de California)
- "La cooperación entre especialistas es parte del manejo exitoso de los pacientes con PAH". Sean Gaine (Hospital Mater Misericordiae, de Dublín)
- "En la HTA pulmonar los síntomas leves no significan que ésta sean una enfermedad leve, sino cercana a la progresión, si permanece intratada". Simon Gibbs (Imperial College y Hospital Hammersmith, de Londres)
- "Breathe-5 demostró que los pacientes con el síndrome de Eisenmenger se benefician de bosentán". Maurice Beghetti (Hospital Universitario de Ginebra)
- "El ensayo Early demostró que, incluso en los pacientes de la clase funcional II de HTA pulmonar, según la OMS, la intervención precoz retrasa la progresión de la enfermedad". Nazzareno Galiè (Universidad de Bolonia)
- "La combinación de terapias dirigidas a diferentes rutas patológicas representa una opción sensible para el manejo de la HTA pulmonar". Vallierie McLaughin (Universidad de Michigan)
- "En la HTA pulmonar se ha establecido un enfoque orientado a un objetivo en la mayoría de centros expertos de todo el mundo y se ha incluido en las guías clínicas actuales". Marius Hoeper (Facultad de Medicina de la Universidad de Hannover)